Per “sport-realated concussion”, o commozione cerebrale o trauma cranico lieve nello sport si intende un trauma cranico che può avvenire con o senza perdita di conoscenza durante le competizioni sportive o allenamenti.

Le commozioni cerebrali possono essere causate da due tipologie di traumi:

- Diretti: esiti di collisione che interessano la testa, come cadute, colpi o incidenti;

- Indiretti: esiti indiretti a seguito di cadute o scontri con altre parti del corpo che possono causare una rapida accelerazione-decelerazione della testa.

Con il termine trauma cranico lieve ci si riferisce a un trauma cranico che alla valutazione del medico su una scala di gravità dei sintomi, detta Glasgow Coma Scale, presenta un punteggio compreso tra 13 e 15: un trauma definito lieve in base alle caratteristiche dell’evento traumatico, al punteggio riportato alla GCS, dipende dalla durata della perdita di coscienza (Pdc) e/o all’amnesia post-traumatica (PTA).

Un trauma cranico inoltre, può essere definito:

- Aperto: si verifica quando un oggetto frattura il cranio e danneggia il tessuto cerebrale o le membrane circostanti 

- Chiuso: una qualsiasi lesione alla testa che non penetri il cranio.

Le attività sportive sono una delle possibili cause di commozione cerebrale. Sulla base dei sintomi lamentati dai pazienti traumatizzati encefalici vi possono essere danni organici cerebrali. I sintomi possono risolversi rapidamente o persistere fino a diverse settimane e mettendo a rischio l’atleta, nel caso non si seguisse il protocollo indicato.

L’ evento fisiopatologico colpisce l’encefalo, provocato dall’azione diretta o indiretta di forze biomeccaniche che possono causare uno stiramento delle membrane neuronali che ne modificano la permeabilità ionica, registrando un cambiamento metabolico con conseguenti alterazioni metaboliche e cognitive, con la concussione cerebrale è un fattore di ricadute sulla salute e prestazione dell'atleta.

Un atleta che subisce un sospetto trauma cranico in allenamento o competizione può sviluppare un edema cerebrale, talvolta responsabile di perdita di coscienza, compromissione della memoria, disorientamento e mal di testa.

Si evidenzia che dopo la fase iniziale post traumatica, si può verificare uno stato di alterato metabolismo cerebrale che può durare anche una decina di giorni (Kawamata et al. 1997; Maroon et al. 2000).

Per definizione, gli esami di imaging cerebrale come la risonanza magnetica e Tomografia Cerebrale (TC) nella diagnosi di commozioni cerebrali in genere potrebbero non mostrare alcun cambiamento significativo. Dunque, è fondamentale seguire il protocollo indicato per la tutela della salute dell’atleta.

Le stime di incidenza dei casi di atleti con commozione cerebrale sembrano evidenziare un maggior rischio per gli sport di contatto e ad alta velocità praticati a livello agonistico come football americano, calcio, rugby, hockey su ghiaccio, boxe, sport da combattimento, sport motoristici anche se è da evidenziare che nessuna disciplina sportiva è esente da rischi. Ad esempio, recenti evidenze nel calcio professionistico, evidenziano lesioni cerebrali traumatiche con un'incidenza compresa tra 0,03 e 0,07 traumi ogni 1000 ore per atleta maschio e fino a 2,6 traumi ogni 1000 ore per atleta donna.

La Sindrome da Secondo Impatto (SIS) è una complicazione della commozione cerebrale. Il rischio da Sindrome da Secondo Impatto (SSI) può insorgere quando un atleta che ha subito un trauma cranico, di solito lieve come una concussione, va incontro ad un secondo trauma cranico prima che i sintomi legati al primo siano completamente risolti. In questa sindrome, il gonfiore acuto, che può conseguire in gravi complicazioni per la persona, si verifica quando una seconda commozione cerebrale si verifica prima del completo recupero da una precedente commozione cerebrale. Si ritiene che la congestione vascolare determini un aumento rapido della pressione endocranica difficile o impossibile da controllare. La SSI, quindi, è caratterizzata da una condizione di rigonfiamento cerebrale massivo che si ritiene sia, almeno in parte, la conseguenza di uno stato di anomala reattività vascolare instauratosi a seguito del primo trauma. Dopo il secondo trauma, si verificherebbe la perdita completa della autoregolazione cerebrale, congestione vasale ed ipertensione endocranica con conseguenti esiti di perdita del normale funzionamento cognitivo (con rischio 4-6 volte superiore di subirne un’altra).

L’effetto cumulativo da traumi ripetuti nello sportivo, alla luce delle evidenze scientifiche può conseguire a danni organici e funzionali all'encefalo che si possono manifestare anche a distanza di anni, con sintomatologia depressiva, comportamenti suicidari o encefalopatia cronica post-traumatica, anche quando l’atleta ha oramai cessato l’attività professionistica. Il rischio di neuro-degenerazione da traumi ripetuti, chiamato encefalopatia traumatica cronica (CTE), è tutt’ora oggetto di ricerca scientifica. Sulla base di varie linee di dati clinici, epidemiologici e neurobiologici, viene infine proposto che la CTE possa derivare dagli effetti di un “trauma cranico lieve ma ripetuto” che si verifica durante gli sport di contatto, e che questi esiti siano facilitati da una predisposizione genetica di taluni individui a formare aggregati tossici di tau all'interno delle cellule nervose. In altre parole, viene proposto un approccio diatesi-stress in cui la diatesi (rischio genetico) è configurata come la propensione genetica della tau del soggetto a formare aggregati tossici nel cervello e lo stress è definito come trauma cranico ripetuto, lieve, non contusivo (Caffrey e Wade-Martins, 2012 ; Wolfe, 2009). Altre linee di ricerca evidenziano il rischio di commozioni cerebrali ripetute sta crescendo non solo a causa del rischio tra i professionisti dello sport, ma anche per l'esposizione di milioni di atleti non professionisti che praticano sport di contatto e di collisione come il football americano, calcio, arti marziali miste, hockey e rugby (Broglio et al., 2009). Altre linee di ricerca evidenziano che lesioni concussive ripetute possono essere causa di accumulo di amiloide (Leiva et al. 2023), aumentando il rischio di demenza di Alzheimer e forse mediato da un’alterazione di funzionalità del sistema glinfatico (Tarasoff et al. 2015). Inoltre, anche l’interruzione/danno assonale dovuti a concussioni cerebrali ripetute, come già anticipato in altra sezione di questo documento, è un fenomeno molto comune in varie tipologie di trauma cranico. Tale fenomeno neuropatologico può determinare la "perdita" di tau nello spazio extracellulare e, in combinazione con danno microvascolare o microemorragia o semplici interruzioni della barriera ematoencefalica (vedi capillari "che sanguinano"), può esporre intere molecole di tau alla scissione della proteasi endogena (trombina) e al troncamento al dominio ripetuto, pro-aggregazione tau (Khlistunova et al., 2006; Wang et al., 2007).

Alla luce delle evidenze scientifiche emerse, l’attuazione di un protocollo efficace si sviluppa su 5 step operativi da agire in ogni club e/o organizzazione sportiva professionistica e dilettantistica, nonché scuole e luoghi ove si pratica sport ricreativo in Italia ai fini di tutela della salute neuro-cognitiva dei praticanti attività sportiva:

- 1° STEP: Formazione ed Educazione dei tecnici, familiari e atleti nel Club con Enti o specialisti abilitati ai fini di informare e rendere consapevolevi dei rischi e procedure;

- 2° STEP: Screening cognitivo pre-stagionale e Formazione del personale alla somministrazione da parte di un professionista sanitario formato e certificato in Sport Concussion;

- 3° STEP: Educare al Riconoscimento tempestivo dei sintomi del trauma cranico sul campo;

- 4° STEP: Diagnosi e modalità operative dello screening cognitivo con Sport Concussion Assessment Tool 6 (SCAT-6 e Child SCAT-6) o altri strumenti

- 5° STEP: Il protocollo “Graduated return to play protocol (GRTP) “ per la riabilitazione e rientro in campo dalla commozione cerebrale dello sportivo.

La formazione sulla commozione cerebrale è diretta a tutte le componenti delle società sportive ha l’obiettivo di informare e migliorare il riconoscimento dei sintomi commotivi:

• la definizione di commozione cerebrale,

• possibili meccanismi di lesione,

• segni e sintomi comuni,

• misure che possono essere adottate per prevenire commozioni cerebrali e altre lesioni durante lo sport,

• cosa fare quando un atleta ha subito una sospetta commozione cerebrale o una testa più grave lesione,

• quali misure dovrebbero essere adottate per garantire un'adeguata valutazione medica, comprese le strategie di ritorno a scuola e di ritorno allo sport

• Requisiti di autorizzazione medica per il rientro nello sport.

Oltre a comunicare le informazioni sulla commozione cerebrale, rischi e gestione, si suggerisce ai fini di tutela della salute psichica degli atleti e delle responsabilità, che tutte le parti interessate (Atleti, genitori, allenatori, funzionari, insegnanti e formatori, sanitari autorizzati, professionisti) abbiano una chiara comprensione del protocollo all'inizio di ogni stagione sportiva. Questo può essere realizzato attraverso incontri in presenza oppure on line, oppure opuscoli o materiale informativo diretti per atleti, genitori, allenatori e altri soggetti sportivi.

Lo screening cognitivo pre-stagionale per ogni atleta di ad ogni età e livello: Lo screening cognitivo è una procedura effettuata con test cognitivi in forma cartacea o computerizzata, somministrato da personale sanitario (medico, psicologo, fisioterapista) all’inizio della stagione sportiva. Lo scopo è di evidenziare un punteggio di base dell’atleta da confrontare in caso di evento traumatico con sospetta commozione cerebrale.

Alcuni strumenti gratuiti sono :

SCAT-6 (Sport Concussion Assessment Tool 6): nella sua versione per adolescenti e adulti (ragazzi dai 13 anni di età e adulti) e nella sua versione per bambini (Child SCAT-6) dagli 8 ai 12 anni di età, è uno strumento di valutazione cognitiva gratuito che sostituisce ed aggiorna lo SCAT-5, diretto ad una valutazione dei segni e sintomi neurologici e cognitivi, di equilibrio, rachide cervicale. Tale strumento si può scaricare liberamente online in formato cartaceo ed elettronico.

Link (Child SCAT-6) : https://bjsm.bmj.com/content/57/11/636

Link (SCAT-6) : https://bjsm.bmj.com/content/57/11/622

CRT6 (Concussion Recognition Tool 6): Strumento di riconoscimento della commozione cerebrale – 6a edizione (CRT6) destinato ad essere utilizzato per l’identificazione di sospetta commozione cerebrale in bambini, giovani e adulti.

Link: The Concussion Recognition Tool 6 (CRT6) | British Journal of Sports Medicine (bmj.com)

L’atleta deve essere isolato dall’attività sportiva tempestivamente in caso di sospetta commozione cerebrale a seguito di scontro di gioco, dunque vale il principio di “sospetta” concussione per attivare il protocollo di isolamento dal gioco e valutazione. Oltre all’esame clinico per il riconoscimento dei segni e sintomi, l’atleta dovrebbe essere sottoposto a screening cognitivo (con lo SCAT-6 o altro strumento).

In caso emergessero segni e sintomi e deficit al test cognitivo, l’atleta dovrà essere sottoposto ad esami diagnostici strumentali di approfondimento.

In caso di accertamento, è necessaria la diagnosi formale di un medico, meglio se specialista in sport conussion di una commozione cerebrale; sarà così possibile attivare il programma di riabilitazione.

Durante un allenamento o una competizione sportiva, la commozione cerebrale di uno o più atleti può avvenire con o senza perdita di coscienza.

E’ necessario che il personale del Club monitori tempestivamente sul campo se l’atleta, a seguito dell’impatto, manifesta uno o più dei seguenti sintomi e segni :

• Confusione: stordito o intontito, non è sicuro dell'avversario o del punteggio, risposte lente

• Perdita di memoria: non ricorda gli eventi prima del trauma (amnesia retrograda) o dopo (amnesia anterograda); non ricorda bene le regole o il suo ruolo

• Deficit della vista: ha visione doppia o sensibilità alla luce

• Deficit dell’equilibrio: Vertigini, difficoltà a coordinarsi, perdita dell'equilibrio

• Cefalea

• Nausea e vomito

• Deficit sensoriali: Perdita di olfatto o gusto, acufeni.

In caso di rilevazione di uno o più di tali sintomi, l’atleta va fatto fermare dall’attività sportiva ed inviato al personale medico o sanitario.

Lo strumento di screening SCAT-6, nella sua sezione “cognitiva” indaga attraverso alcuni brevi quesiti da rivolgere all’atleta le sue capacità di Orientamento, memoria immediata e differita, concentrazione.

L’atleta deve essere isolato dall’attività sportiva tempestivamente in caso di sospetta commozione cerebrale a seguito di scontro di gioco, dunque vale il principio di “sospetta” concussione per attivare il protocollo di isolamento dal gioco e valutazione

Il Concussion Recognition Tool-6 (CRT6), lo Sport Concussion Assessment Tool-6 (SCAT6) e il Child SCAT6 forniscono un check up di valutazione per la commozione cerebrale acuta correlata allo sport (SRC). Meglio utilizzato nelle prime 72 ore (e fino a 1 settimana) dopo l'infortunio. 

Lo SCOAT6 e Child SCOAT6, sono stati progettati per una valutazione e gestione da 72 ore dopo l'infortunio e per valutazioni seriali nelle settimane successive.

Scenario 1: Se l’atleta NON presenta segni visivi di una commozione cerebrale e i dati ottenuti alla valutazione con SCAT-6 NON presentano deficit, l'atleta può essere riportato all'attività sportiva ma dovrebbe comunque essere monitorato per sintomi post concussivi ritardati nelle ore/settimana post evento. Il personale sanitario dovrebbe essere formato per eseguire oltre ad un esame clinico dei sintomi di trauma cranico sportivo, anche per effettuare lo screening cognitivo a bordo campo con strumenti di indagine di screening dello stato cognitivo come lo SCAT-6.

Scenario 2: Se l'atleta rimosso dal gioco presenta sintomi clinici e risultano dei deficit alla somministrazione dello screening cognitivo SCAT-6, deve essere inviato a personale medico.

Scenario 3: se non è presente alcun operatore sanitario autorizzato nell’impianto sportivo e non si hanno le competenze per somministrare lo SCAT-6 o altro strumento cognitivo, l'atleta deve essere indirizzato immediatamente a personale sanitario per una valutazione e non deve tornare a giocare fino a quando non ha ricevuto l'autorizzazione medica.

Gli strumenti di screening cognitivo Standardized Assesment of Concussion SCAT-6 e Child-SCAT-6, non sono uno strumento diagnostico e non devono sostituire approfondimenti diagnostici e strumentali (come, ad esempio, risonanze o esame neuropsicologico con test standardizzati) prima del rientro all’attività sportiva.

Lo Screening cognitivo con SCAT-6 può essere somministrato da personale del club specificamente formato all’utilizzo dello strumento (allenatore, medico, psicologo, preparatore atletico, collaboratori, fisioterapisti).

La diagnosi formale di commozione cerebrale dell'atleta deve essere certificata dal medico.

Sebbene tutte le parti siano interessate al riconoscimento di un episodio traumatico, inclusi atleti, genitori, allenatori, funzionari, insegnanti, allenatori, gli operatori sanitari autorizzati sono responsabili del riconoscimento e della denuncia di infortunio degli atleti che mostrano segni visivi di un trauma cranico o che riferiscono sintomi di commozione cerebrale.

Si suggerisce dunque di sospettare una commozione cerebrale in qualsiasi atleta che subisce un impatto significativo alla testa, viso, collo o corpo e mostri dei sintomi anche in impianti sportivi e/o ricreativi che non hanno accesso in loco a professionisti sanitari abilitati.

L’atleta con diagnosi di commozione cerebrale o concussione cerebrale lamenta sintomi che nell’ 70-85% dei casi possono migliorare spontaneamente nel tempo, e tipicamente entro 1- 4 settimane dall’evento traumatico. È fondamentale però identificare la commozione cerebrale. Nel restante 15-30% dei casi l’atleta potrà sperimentare sintomi che perdurano nel tempo, anche oltre le 4 settimane o addirittura rischiano di cronicizzare. In entrambi i casi, una riabilitazione correttamente impostata permette un miglioramento più rapido dei sintomi e ne evita la cronicizzazione. Atleti con sintomi prolungati nel tempo (per gli adulti oltre i 15 giorni e per i bambini e adolescenti oltre i 30 giorni) devono comunque rivolgersi a personale sanitario abilitato alla valutazione del trauma cranico sportivo e, per una diagnosi formale al medico specialista nel trattamento del trauma commotivo cerebrale, ed eventuali approfondimenti diagnostici (esempio: esame neuropsicologico; esame neuroradiologici) se necessari a escludere la presenza di danni maggiori o danni collaterali derivanti dall’evento traumatico stesso. Di seguito elenchiamo le raccomandazioni e le indicazioni da seguire per l’atleta con concussione cerebrale nella fase di riabilitazione, suddivise in sotto capitoli per una migliore schematizzazione :

• Evitare un secondo trauma: Proteggere il paziente da un secondo trauma cranico è fondamentale. Come descritto in precedenza, un trauma cranico, anche se lieve, lascia il tessuto cerebrale in uno stato di vulnerabilità, in quanto l’energia richiesta per affrontare l’insulto meccanico subito non viene garantita e si crea uno stato di malfunzionamento. Se in questa condizione si sottopone il cervello ad un ulteriore trauma è possibile portare a danni più gravi come l’edema cerebrale diffuso noto come sindrome da secondo impatto. Il rischio maggiore è nei primi 10 giorni dopo il trauma, ed è ovvio come in ambiente sportivo vi sia una maggiore rischio di esposizione. Fare rientrare in gioco un atleta ancora sintomatico, con riduzione delle abilità cognitive e di tempi di reazione rispetto alle pretese sportive, espone in modo evidente a un secondo trauma.

• Osservazione e riposo: Riposo e osservazione delle modifiche comportamentali. L’ approccio al trauma concussivo dello sportivo prevede la riduzione dell’attività motoria, poiché influisce sulle funzioni cerebrali, al fine di evitare un peggioramento della crisi energetica cerebrale e dei sintomi del paziente. E’ quindi consigliato un periodo di riposo fisico e cognitivo di 24 - 48 ore associato ad una osservazione dei sintomi e a modifiche comportamentali. Il Riposo dovrebbe essere limitato a un massimo di 24 - 48 ore, è dimostrato infatti come in medicina che un riposo prolungato determini l’esacerbazione dei sintomi e prolunghi la guarigione, anche nel caso di trauma cranico. Vi sono evidenze, da studi di ricerca eseguiti negli ultimi 10 anni, che un riposo forzato oltre le 48 ore da una concussione cerebrale, prolungherà la guarigione dei sintomi. In accordo a quanto detto, infatti il Concussion in Sport Group (CISG) concorda nel dichiarare un periodo di riposo di 24-48 ore dopo il trauma e poi iniziare un percorso riabilitativo. Durante questo periodo non bisognerebbe osservare un riposo fisico e psichico rigido, ma dovrebbe essere dosato secondo la tolleranza del paziente ad una riacutizzazione dei sintomi. Attività fisiche e cognitive della vita quotidiana sono permesse se non determinano un aumento dei sintomi o l’insorgenza di sintomi prima inesistenti. E’ raccomandata l’assenza dalla scuola e dal lavoro. Il paziente può fare riposini anche durante il giorno se lo ritiene necessario. Le modifiche comportamentali aiutano nella gestione dei sintomi in fase acuta. Esse sono:

• regolarizzare l’orario dei pasti e del sonno

• rispettare una corretta idratazione di almeno 2L di liquidi giornalieri

• evitare assunzione di droga o alcool

• evitare assunzione di farmaci se non prescritti

L’osservazione dei sintomi è utile ad allertare il paziente in caso di peggioramento, e quindi a spingerlo alla pronta ricerca di un parere medico.

• Attivazione del Protocollo The graduated return to play protocol (GRTP) : Il primo approccio riabilitativo al trauma concussivo cerebrale è attraverso l’attività fisica, in quanto permette un recupero più veloce e riduce l’intensità dei sintomi provati dal paziente. Sappiamo che un trauma concussivo cerebrale altera l’omeostasi cellulare dei neuroni, che necessitano molta più energia del normale per ripristinare un ambiente più fisiologico. Inoltre anche il sistema autonomico è alterato e questo comporta una alterazione nella modulazione della funzione cardiaca di perfusione cerebrale. Introdurre l’attività fisica in questo contesto non è quindi così semplice, ma la letteratura supporta l’evidenza che una attività fisica leggera e precoce, evitando attività di contatto, non peggiora la situazione di vulnerabilità cerebrale, ma ne aiuta la guarigione. E’ tuttavia noto anche che un'attività fisica molto intensa porti a un peggioramento dei sintomi. Quindi, se consideriamo l’attività fisica come medicina è fondamentale anche definire la tipologia di attività fisica, quando iniziare e con che posologia. Riguardo la posologia in letteratura esistono alcuni protocolli ben definiti per dosare l’intensità della attività fisica e permettere un progressivo miglioramento dell’atleta fino al rientro in campo.

• Riportiamo di seguito il protocollo più conosciuto e adatto ad essere applicato in ambiente sportivo:

Protocollo: Attività fisica riabilitativa

Quando iniziare: dopo 24-48 ore dal trauma

Tipologia: qualsiasi forma di attività che coinvolga il corpo intero. Essa può essere di tipo aerobico, anaerobico, di resistenza, di rinforzo o attività sport specifica

Posologia: con una intensità appena al di sotto della soglia di esacerbazione dei sintomi

Note:

monitorare gli effetti della riabilitazione con esami strumentali (esame neuropsicologico, neuro imaging, esame vestibolare,etc).

La stimolazione fisica progressiva è continuamente sottoposta a valutazione dei sintomi dell’atleta, che in caso di incremento o di insorgenza di nuovi sintomi porta a una revisione della progressione.

Ogni step deve durare almeno 24 ore ed il passaggio allo step successivo avviene se l’atleta è rimasto asintomatico. In caso di insorgenza di nuovi sintomi, l’atleta dovrà tornare allo step precedente per le successive 24 ore.

In caso di peggioramento dei sintomi di 3 punti su una scala da 0 a 10, l’atleta dovrà fermarsi e lasciar migliorare i sintomi e poi tornare allo step precedente per le successive 24 ore.

Nel caso di sport che prevedono attività di contatto, il rientro alla piena partecipazione sportiva è permesso solo dopo certificato medico di guarigione.

Gli esercizi e attività aerobica del protocollo GRTP :

Step 1. Attività giornaliere sub sintomatiche: attività di vita quotidiana che non portino a peggioramento sintomatologico e progressivo rientro a scuola/lavoro.

Step 2. Attività aerobica leggera: camminare o attività di cyclette che aumentino la frequenza cardiaca

Step 3. Esercizi sport specifici: corsa, dribbling

Step 4. Allenamento con la squadra, senza attività di contatto: esercizi sport specifici più complessi e intensi, escluso il contatto: iniziare un allenamento più intenso e di rinforzo muscolare progressivo

Step 5. Allenamento con attività di contatto (dopo certificazione medica): partecipare a un normale allenamento con la squadra.

Step 6. Rientro completo allo sport: rientro in partita.

• Valutazione e Riabilitazione Specialistica in caso di persistenza di sintomi post concussivi

La persistenza dei sintomi oltre 14-28 giorni necessita di valutazione specialistica da parte di medici esperti nella gestione di traumi concussivi cerebrali. La visita medica è incentrata sulla valutazione sintomatologica e fisica dell’atleta per valutare la necessità di ulteriori approfondimenti, per individuare le aree affette da disfunzione cerebrale e per valutare le possibili condizioni precedenti all’infortunio che possono, di per sé, esporre ad una guarigione prolungata nel tempo. Esami di approfondimento diagnostico strumentali possono essere neuro radiologici, visita otorinolaringoiatrica, otoneurologica, ortottica, esame neuropsicologico e altri. Da questa valutazione multidisciplinare emerge un profilo clinico che permetterà allo specialista, di impostare una riabilitazione personalizzata per l’atleta. Studi recenti infatti evidenziano come una riabilitazione personalizzata porta ad un miglioramento clinico e ad un rientro allo sport, soprattutto nei casi di persistenza dei sintomi. I profili clinici che possono emergere sono diversi e richiedono approcci riabilitativi differenti. Si elencano, per conoscenza, i possibili profili clinici proposti dalla moderna letteratura:

● fisiologico

● vestibolare

● oculo-motore

● cognitivo / fatica cronica

● emicrania post traumatica

● umore / ansia

● cervicale

● alterazione del sonno

I profili clinici non sono tra loro esclusivi, ma possono coesistere. Le conoscenze attuali dimostrano che la categorizzazione dell’atleta attraverso i profili clinici, ha la mera funzione di guidare lo specialista nella scelta di una riabilitazione adeguata e multi disciplinare. Essa implica l’inserimento di terapie, attività fisiche e cognitive specifiche come ad esempio, la riabilitazione vestibolare, la riabilitazione ortottica per esercizi di visione e oculomotricità, la riabilitazione neuromotoria per il rachide cervicale, la riabilitazione neuropsicologica per deficit cognitivi, la terapia farmacologica e neuromotoria per l’emicrania post traumatica, la gestione dei disturbi dell’umore del sonno e della fatica cronica.

Le Indagini neuroradiologiche

Oltre il 75% dei traumi cranici acuti (TBI, Traumatic Brain Injury) è classificato come lieve ed il meccanismo con cui si sviluppano queste forme traumatiche è simile a quello che avviene nei traumi gravi-moderati (accelerazione rotazionale, angolare e lineare), ma meno grave; l’evento traumatico può causare anche stiramento e occlusione delle strutture vascolari della testa e del collo.

Con il termine trauma cranico lieve (o “concussivo”) si indica un impatto accompagnato da disfunzioni neurologiche transitorie, ma che potrebbero anche avere conseguenze a lungo termine, mentre con subconcussione si intende un microtrauma che non causa sintomi.

Uniche nel calcio sono le subconcussioni cerebrali che avvengono quando viene ripetutamente colpito il pallone con la testa. Ma quali sono gli effetti del trauma cranico lieve? I ricercatori lo indicano come causa di cambiamenti biochimici/strutturali del cervello e di neurodegenerazione e questo poiché la ripetizione di colpi alla testa, l'accelerazione, la decelerazione e le forze rotazionali sul cervello e le lesioni vascolari possono avere un impatto sullo sviluppo di cambiamenti neuropatologici nei traumi cerebrali acuti subiti nel calcio, come nel pugilato.

Nel processo diagnostico riveste un ruolo fondamentale la gravità clinica del trauma cranico. La valutazione neurologica tiene in considerazione (1) lo stato di coscienza, secondo la Glasgow Coma Scale/Score (GCS), la quale si basa sulla capacità di eseguire movimenti oculari, parlare e muovere il corpo, e (2) l'evidenza di specifiche condizioni cliniche in accordo con le linee guida internazionali di riferimento dell’American College of Radiology (ACR). I criteri di appropriatezza ACR permettono di identificare il percorso diagnostico migliore per ogni tipologia di Pazienti traumatizzati e vengono rivisti ogni tre anni.

Nei Pazienti con trauma cranico chiuso lieve (GCS tra 13 e 15) le linee guida ACR tengono conto anche del risultato di altri studi clinici, quali New Orleans Criteria (NOC) [6], Canadian CT Head Rules (CCHR), and National Emergency X-Ray Utilization Study (NEXUS) II ed hanno individuato due varianti -1 e 2 del ACR-, la seconda delle quali richiede un approfondimento diagnostico radiologico.

Nel trauma cranico chiuso acuto da moderato a grave (GCS rispettivamente 9-12 e 3-8 e/o varianti 3-8 del ACR) e nei pazienti con trauma cranico chiuso acuto minore o lieve che richiedano un’indagine neuroradiologica (GCS tra 13 e 15, variante 2 ACR), la TC senza somministrazione di contrasto endovenoso è lo studio di imaging iniziale più appropriato. Qualora si sospetti una lesione arteriosa o venosa intracranica dovuta a fattori di rischio clinici o a reperti radiologici positivi, sempre in fase iniziale, si consiglia di effettuare un approfondimento diagnostico angioTC con contrasto o angio-RM.

Nel follow-up a breve termine dei traumi cranici lievi che presentano un deterioramento neurologico, un recupero ritardato o/e persistenti deficit neurologici, la TC senza contrasto è lo studio di imaging più appropriato, ma la risonanza magnetica ha un ruolo complementare quando il Paziente ha segni neurologici o sintomi non sufficientemente spiegati dalla TC.

La risonanza magnetica risulta invece essere la prima scelta iniziale per il rilevamento delle alterazioni cerebrali da TBI lieve, ma NON la risonanza magnetica standard, poiché essa risulterebbe spesso negativa. Esistono prove - riportate in letteratura - di alterazioni strutturali e biochimiche del cervello nelle concussioni e subconcussioni, rilevate da tecniche avanzate di risonanza magnetica (misurazioni del volume/spessore corticale, spettroscopia, diffusione e funzionale) che sono aree di ricerca attiva nel trauma cranico, ma non sono attualmente utilizzate nella pratica clinica di routine.

Con l’avvento di farmaci selettivi ed efficaci nell'eliminare l'amiloide (Sevigny et al,2016), vi potrebbe essere un crescente interesse applicativo dell’Imaging PET per individuare i soggetti con TBI che sono a maggior rischio di sviluppare demenza. L’utilizzo di questa tecnica di medicina nucleare, esponendo il paziente a radiazioni ionizzanti, deve essere  tuttavia limitata a casi clinicamente selezionati in cui sia prevista una terapia per prevenire o arrestare la neurodegenerazione.

Un esame neuropsicologico oltreché il confronto con la valutazione cognitiva di baseline prestagionale (capitolo screening cognitivo prestagionale) è obbligatorio al fine di accertare eventuali anomalie in atleti.

Si raccomanda dunque che la preparazione atletica degli sportivi integri i test cognitivi in tutti i partecipanti da ripetere dopo la commozione cerebrale in modo che le anomalie cognitive cliniche possono essere identificate e l'ulteriore partecipazione è differita fino a quando la persona non ritorna nelle condizioni basali.

Nel caso i test cognitivi di base evidenziassero dei deficit rispetto la condizione basale, si necessita di un esame con diagnosi neuropsicologica.

Gli strumenti diagnostici cognitivi, come l'esame neuropsicologico, test cognitivi computerizzati, esami elettrofisiologici sono di pertinenza dello psicologo-neuropsicologo e si suggerisce comprendano test cognitivi standardizzati con punteggio basati sulla norma e test sport-specifici basati sui dati intra-individuali dell’atleta. Questo perché gli atleti, in particolare atleti professionisti, come da letteratura scientifica, possedendo un expertise cognitivo specializzato, potrebbero presentare punteggi nella norma ma che non garantiscono il ritorno al loro funzionamento cognitivo ottimale e sport-specifico per le competizioni.

Il grado di compromissione cognitiva può essere misurato oltreché attraverso indagini strumentali, quali le indagini neuroradiologiche, anche attraverso la somministrazione di test standardizzati cognitivi specifici che indagano principalmente le funzioni cognitive (pianificazione, inibizione, ragionamento, attenzione, memoria, linguaggio, abilità prassiche, percettive) e abilità sport-specifiche (tempi di reazione visuo-attentivi, etc). Una lesione da commozione cerebrale è di natura metabolica e microscopica e potrebbe presentare un quadro nella norma al neuroimaging, ma l’inquadramento con test cognitivi ne evidenzia le funzioni deficitarie.

Si raccomanda prima del rientro una valutazione neuropsicologica anche per l’inquadramento della sindrome post-commozione, che si può verificare con la persistenza fino a tre sintomi entro le 4 settimane dal trauma esponendo l’atleta ad ulteriori rischi di infortunio: mal di testa, vertigini, affaticamento, insonnia, irritabilità e intolleranza all'alcol e altri sintomi, come concentrazione soggettiva, memoria o difficoltà intellettive senza evidenza neuropsicologica di marcata compromissione.

Nell’esercizio di attività sportiva a livello professionistico, le società sportive sono tenute a tutelare la salute degli atleti sia attraverso la prevenzione degli eventi pregiudizievoli della loro integrità psico-fisica, sia attraverso la cura degli infortuni e delle malattie, quale obiettivo primario non condizionabile da alcun altro interesse (economico o per risultati sportivi attesi).

Appare del tutto evidente il maggior rigore sotto il profilo tecnico-giuridico riservato ai medici sportivi chiamati a giudicare della idoneità del paziente alla ripresa dell’attività sportiva post-infortunio, e per come articolato il gesto tecnico e quanto al rischio di nuovi traumi. La tutela prioritaria dello sportivo muove da indicazioni prioritariamente di tipo deontologico: il codice di deontologia medica dedica alla Medicina dello Sport il Titolo XIV là dove si prevede che la valutazione della idoneità alla pratica sportiva deve essere La responsabilità penale del medico dello sport non è stata cancellata dalla Legge Gelli Bianco che al più la attenuata in presenza della sola censura per imperizia a fronte della osservanza delle Linee guida riconosciute come benchmark di riferimento, depositate presso il SNLG (Sistema Nazionale delle Linee Guida preso l’ISS), redatte da Società Scientifiche accreditate presso il Ministero della Salute.

In difetto di queste, il riferimento va alle buone pratiche clinico-assistenziali che possono trarre riferimento dai documenti tutti elaborati di altre Società Scientifiche, Commission Report, Gruppi di studio etc.

Quanto all’inquadramento della responsabilità civile del Medico dello Sport, se sotto il profilo contrattuale ovvero extracontrattuale, esso appare davvero complesso e di non univoca lettura anche se l’obiettivo perseguito dalla legge Gelli-Bianco era chiarire la extra contrattualità come base del rapporto fra medico e paziente-assistito e la contrattualità (molto più onerosa sotto il profilo probatorio) fra paziente e struttura sanitaria all’interno della quale opera il sanitario.

A ben vedere, l’art. 7 della legge Gelli-Bianco e l’elencazione degli esercenti la professione sanitaria destinatari della disposizione stessa potrebbe indurre all’applicazione di questa disciplina anche ai medici sociali legati a queste con rapporto di tipo contrattuale.

La definizione adottata dalla legge Gelli-Bianco di struttura sanitaria o socio-sanitaria sembrerebbe avere una estensione tale da includere anche le strutture predisposte da federazioni o società sportive per lo svolgimento di prestazioni sanitarie – quand’anche di mera verifica della documentazione sanitaria degli atleti –. L’art. 27, d.l. n. 90/2014, conv. legge n. 114/2014, definisce, infatti, ai fini della individuazione dei soggetti passivi dell’obbligo assicurativo imposto dalla legge Gelli-Bianco, strutture sanitarie: “ciascuna azienda del Servizio sanitario nazionale (SSN), ciascuna struttura o ente privato operante in regime autonomo o accreditato con il SSN e ciascuna struttura o ente che, a qualunque titolo, renda prestazioni sanitarie a favore di terzi”. Siffatta definizione potrebbe indurre a comprendere tra le strutture sanitarie anche i centri di medicina sportiva – o comunque le strutture – destinate da società sportive allo svolgimento delle prestazioni sanitarie o socio-sanitarie.

Ne deriverebbe, quindi che il medico sociale dovrebbe rispondere del proprio comportamento doloso o colposo nei confronti dell’atleta ai sensi dell’art. 2043 c.c. con oneri probatori maggiori gravanti sull’atleta danneggiato e questo potrebbe essere un aspetto sostanzialmente positivo: resta salva, tuttavia, il che non è cosa di poco conto, la possibilità di una azione di rivalsa da parte della Società sportiva per inadempimento del proprio professionista fiduciario:

Ciò se possibile ci porta a concludere per la doverosità per i medici dello sport e per tutti consulenti (interni ed esterni alle Società sportive) che partecipano ad un giudizio idoneativo che spesso ha natura di “sintesi collegiale”, di predisporre una adeguata copertura assicurativa a tutto tondo (comprensiva anche del rischio colpa grave).

Resta fermo che le società possono essere chiamate a rispondere in base all’art. 2049 c.c. dell’operato dei propri medici sportivi come dell’attività di tutto del personale.

L’esercizio di un’attività dilettantistica non affievolisce la responsabilità della associazione sportiva; pertanto, il grado della diligenza esigibile in capo alla struttura è rafforzata dalla normativa e dalla minore età degli associati che praticano l’attività sportiva (vedi Tribunale Latina sez. II, 05/11/2019, n.2644).